Ioannis Magouras. Veterinary Public Health Institute, Vetsuisse. Universidad de Berna. Berna. Suiza.

Lu铆s P. Carmo. Veterinary Public Health Institute, Vetsuisse. Universidad de Berna. Berna. Suiza.

Katharina D. C. St盲rk. SAFOSO AG. Berna. Suiza.

Gertraud Sch眉pach-Regula. Veterinary Public Health Institute, Vetsuisse. Universidad de Berna. Berna. Suiza.

Introducci贸n

Los antimicrobianos representan una de las grandes revoluciones m茅dicas de la humanidad que nos permite tratar las infecciones bacterianas, tanto humanas como veterinarias. Por lo tanto, es de suma importancia preservar su eficacia. Sin embargo, durante las 煤ltimas d茅cadas, el desarrollo r谩pido y continuo de la resistencia a los antimicrobianos (RAM) se ha convertido en un importante problema de salud p煤blica a nivel mundial(1). Las bacterias resistentes pueden dificultar el tratamiento de las infecciones, lo que resulta en una enfermedad prolongada, incapacidad y, en 煤ltimo t茅rmino, la muerte(2).

En medicina veterinaria, los antimicrobianos desempe帽an un papel crucial en el mantenimiento de la salud y el bienestar animal as铆 como la seguridad alimentaria(3). Sin embargo, una parte a煤n no cuantificada de la responsabilidad de las resistencias en salud p煤blica es atribuible al uso de antimicrobianos en la producci贸n ganadera(4-6). Los animales de producci贸n est谩n expuestos a cantidades considerables de antimicrobianos(7) y pueden actuar como un importante reservorio de genes de resistentes, que podr铆an transmitirse a los seres humanos a trav茅s de la cadena alimentaria, el contacto directo con los animales y el medio ambiente. El uso de antimicrobianos en la producci贸n animal tambi茅n incluye aquellos definidos por la Organizaci贸n Mundial de la Salud (OMS) como 鈥渄e importancia cr铆tica鈥 para la medicina humana(8). La resistencia contra estas sustancias puede limitar dr谩sticamente las opciones de tratamiento contra enfermedades bacterianas humanas graves. Ejemplos notorios los podemos encontrar en los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), las enterobacterias productoras de 尾-lactamasa de espectro extendido (BLEE) y la resistencia a la colistina mediada por pl谩smidos (gen mcr-1) recientemente detectada en el ganado, los alimentos y los seres humanos en China(9-11).

Las bacterias resistentes pueden introducirse en el medio ambiente a trav茅s de varias v铆as, como la aplicaci贸n del esti茅rcol del ganado como fertilizante(12). El sector de la acuicultura, en continuo ascenso a nivel mundial, se caracteriza por el uso extensivo de antimicrobianos, representando otra fuente importante de bacterias resistentes que pueden abrirse camino en el medio ambiente(13). Nuestra comprensi贸n de la epidemiolog铆a de la resistencia a los antimicrobianos en la producci贸n pecuaria tambi茅n se ve frenada por la falta de datos exhaustivos sobre el uso de antimicrobianos (UAM) en la mayor铆a de los pa铆ses. Adem谩s, el desarrollo y la diseminaci贸n de RAM se debe al comportamiento humano, desde la prescripci贸n de antimicrobianos hasta la prevenci贸n y el control de infecciones. Entender estos factores es un gran paso adelante en la lucha contra las resistencias a los antimicrobianos.

La epidemiolog铆a compleja de la resistencia a los antimicrobianos enfatiza la necesidad de enfoques de investigaci贸n altamente interdisciplinarios, que engloban a humanos, animales y al medio ambiente. En l铆nea con el plan de acci贸n global de la OMS sobre RAM(14), los autores opinan que la investigaci贸n debe ser priorizada en la comprensi贸n de los factores sociales/conductuales del UAM y RAM; establecer o mejorar los sistemas para registrar el UMA, y fomentar un enfoque hol铆stico a trav茅s del concepto 鈥淥ne-Health鈥 al abordar el fen贸meno y el riesgo de RAM.

Factores socio-culturales

Es un hecho com煤nmente aceptado que la resistencia a una nueva sustancia antimicrobiana comienza poco despu茅s de su introducci贸n; por lo tanto, el desarrollo de nuevos antimicrobianos no debe verse como la 煤nica soluci贸n para combatir la RAM(15). La aparici贸n y propagaci贸n de la resistencia a los antimicrobianos se ve influida, en gran medida, por el comportamiento humano que, a su vez, est谩 influido por factores culturales, sociales, pol铆ticos y econ贸micos(16). Esto tambi茅n es evidente en la amplia variaci贸n en todo el mundo de los patrones de uso y resistencia a los antimicrobianos, que no siempre pueden explicarse por diferencias en las enfermedades presentes, en la infraestructura de atenci贸n m茅dica o los sistemas de producci贸n ganadera (17, 18). Por lo tanto, las ciencias sociales pueden arrojar luz sobre las razones multifactoriales que conducen a la aplicaci贸n de antimicrobianos y al desarrollo de la resistencia a los antimicrobianos. Las ciencias sociales tambi茅n son de utilidad para identificar las intervenciones m谩s eficientes y viables para contrarrestar el fen贸meno de la RAM.

En la producci贸n ganadera, los veterinarios y los productores juegan un papel preponderante en lo que respecta al UAM y la RAM. En muchos casos, los veterinarios deciden si se debe tratar o no con antimicrobianos a un animal, seleccionar el antimicrobiano a utilizar, as铆 como la dosis y la v铆a de administraci贸n. Los veterinarios tambi茅n asesoran a los productores sobre cuestiones relativas a salud animal, bioseguridad y manejo que pueden influir de forma importante sobre la salud animal, el UAM y la transmisi贸n de bacterias resistentes. Los productores son una fuente valiosa de informaci贸n sobre el manejo que se realiza en las granjas, la bioseguridad, salud animal y bienestar, que podr铆a usarse para identificar factores de riesgo (y consecuentemente estrategias) asociadas con el UAM en el ganado.

El uso de encuestas y el asesoramiento por parte de expertos son enfoques bien aceptados para explorar la base del comportamiento del UAM y la RAM. Esos m茅todos podr铆an proporcionar informaci贸n sobre las actitudes, la motivaci贸n y el conocimiento de los veterinarios y ganaderos sobre el UAM y la resistencia a los antimicrobianos(19). Por otro lado, rara vez se llevan a cabo estudios experimentales controlados que eval煤en el 茅xito de estas estrategias espec铆ficas. El alcance de este tipo de estudios debe ampliarse para sentar las bases del dise帽o y la implementaci贸n de estrategias de intervenci贸n para la reducci贸n del UAM y la RAM.

Monitorizaci贸n del uso de antimicrobianos

Las bacterias pueden ser naturalmente resistentes a tipos espec铆ficos de antimicrobianos (resistencia intr铆nseca)(20), sin embargo, en la mayor铆a de los casos, la simple exposici贸n a antimicrobianos proporciona la presi贸n selectiva necesaria para la aparici贸n y propagaci贸n de bacterias resistentes. Cabe destacar que los agentes no antimicrobianos, es decir, metales y biocidas, tambi茅n est谩n implicados en la co-selecci贸n de RAM(21). La recopilaci贸n de datos de UAM es un paso indispensable en nuestro intento de comprender y combatir la RAM. El seguimiento del uso de antimicrobianos permite el an谩lisis de tendencias temporales en el consumo de antimicrobianos y el cumplimiento de los programas de buenas pr谩cticas y uso prudente de antimicrobianos. Adem谩s, los sistemas de seguimiento pueden ayudar a identificar las estrategias m谩s eficientes para optimizar el uso responsable de los antibi贸ticos. En combinaci贸n con los datos de RAM, la cuantificaci贸n del UAM puede ser 煤til, no s贸lo para detectar los factores de riesgo para la aparici贸n de resistencias, sino tambi茅n para describir las asociaciones temporales entre UAM y RAM. Est谩 ser铆a, para los investigadores, la evidencia del v铆nculo entre UAM y RAM, as铆 como para los responsables pol铆ticos y otros actores involucrados en la toma de decisiones. Adem谩s, el an谩lisis de estos datos podr铆a proporcionar una base para su posterior estudio e investigaci贸n. El proyecto de Vigilancia Europea del Consumo de Antimicrobianos Veterinarios (ESVAC) ha enfatizado en la necesidad de disponer de datos estandarizados, de gran calidad y detallado, sobre el consumo de antimicrobianos(22, 23). Los beneficios antes mencionados para controlar el consumo de antimicrobianos pueden potenciarse cuando se dispone de datos sobre el consumo por especie. Sin embargo, la compleja naturaleza de estos sistemas de seguimiento, combinada con cuestiones de 铆ndole pol铆tica y de confidencialidad, explica que s贸lo unos pocos pa铆ses, como Holanda y Dinamarca, cuenten con este tipo de sistemas de monitoreo automatizados en todo el pa铆s(24, 25). Estos sistemas de seguimiento basados en la recopilaci贸n de datos a nivel de explotaci贸n permiten la implementaci贸n de estrategias comparativas. Esto hace posible clasificar a los agentes implicados (productores o veterinarios) por su nivel de UAM e implementar medidas para reducir el uso de antibi贸ticos de aquellos con mayor consumo. Este es un beneficio adicional, ya que las estrategias de evaluaci贸n comparativa han tenido bastante 茅xito en la reducci贸n del UAM en los pa铆ses que las han adoptado ya. Dinamarca y Holanda est谩n entre los pa铆ses que experimentaron una ca铆da en el consumo de antimicrobianos tras la implementaci贸n de sistemas de evaluaci贸n comparativa(26, 27). Las alternativas a los sistemas automatizados incluyen la realizaci贸n de estudios de campo aleatorios o la extrapolaci贸n del consumo por especies a trav茅s de la estratificaci贸n de datos de ventas(28). No obstante, se debe tender a la recopilaci贸n automatizada de datos de prescripci贸n/uso como objetivo a largo plazo.

El ecosistema de la resistencia a los聽antimicrobianos y la聽necesidad de un enfoque 鈥淥ne-Health鈥

La compleja epidemiolog铆a de las resistencias a los antimicrobianos unida a factores de tipo socioecon贸mico hacen que este asunto sea la quintaesencia del concepto 鈥淥ne-Health鈥. Los enfoques transectoriales y transdisciplinarios son imprescindibles para abordar la RAM de forma correcta. Una reducci贸n en el UAM no siempre fue seguida por una disminuci贸n en la RAM, como se demostr贸 en el caso del ERV(6). La reducci贸n de la diseminaci贸n y la transmisi贸n de bacterias resistentes, dentro y entre poblaciones animales y humanas, es primordial cuando se trata de luchar contra la RAM. La capacidad de las bacterias para diseminarse de un lugar a otro, a veces a grandes distancias geogr谩ficas y entre las diferentes poblaciones, hace que sea dif铆cil explicar con certeza el origen de las cepas de bacterias resistentes. Por lo tanto, los reservorios y las v铆as de transmisi贸n de las bacterias resistentes a los antimicrobianos merecen de un estudio m谩s en profundidad, preferentemente a trav茅s de un enfoque tipo 鈥淥ne-Health鈥.

El comercio de ganado crea una red de interconexiones compleja y heterog茅nea que da forma a la transmisi贸n entre reba帽os de las enfermedades infecciosas. La transmisi贸n directa de bacterias resistentes est谩 ampliamente documentada, en ganader铆a, en el caso de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). En este caso, el comercio de animales ha sido identificado como un importante impulsor de la diseminaci贸n de SARM(29, 30). En el caso de otras bacterias, de la familia Enterobacteriaceae, en particular Escherichia coli, la excreci贸n fecal representa la principal v铆a de diseminaci贸n, por lo que no s贸lo puede haber hospedadores, sino tambi茅n reservorios ambientales que constituyen formas m煤ltiples y complejas de introducci贸n y transmisi贸n de resistencia. Hasta ahora, los estudios experimentales han demostrado la transmisi贸n de E. coli resistente de animal a animal en condiciones experimentales(31). Sin embargo, los factores que potencialmente impulsan la transmisi贸n, como el manejo y el entorno de las granjas, no han sido estudiados en profundidad para bacterias como E. coli o Enterococci. La pr谩ctica de la aplicaci贸n de purines en las tierras de cultivo representa una v铆a importante para la introducci贸n de bacterias resistentes en el medio ambiente(12, 21). Los animales tambi茅n pueden excretar bacterias resistentes聽directamente en el ambiente a trav茅s de sus heces mientras pastan(32). E. coli pasa aproximadamente la mitad de su ciclo de vida en el ambiente externo y, por lo tanto, cualquier material contaminado con estas bacterias potencialmente resistentes a los antimicrobianos puede constituir un reservorio para su diseminaci贸n (33).

Los animales salvajes, generalmente, no son tratados con antimicrobianos; sin embargo, pueden transportar bacterias, resistentes a los antimicrobianos, existentes en terrenos contaminados circundantes a las granjas. Las especies silvestres que albergan bacterias resistentes tambi茅n podr铆an constituir un reservorio adicional de RAM en el medio ambiente y servir como vectores (y eventualmente como amplificadores) para su diseminaci贸n a otras especies, incluidos los humanos(34).

Por lo tanto, es importante mejorar nuestro conocimiento sobre c贸mo los contactos y el comercio de animales (transmisi贸n directa), el manejo y el entorno de las granjas (transmisi贸n indirecta) impulsan la diseminaci贸n de RAM e identificar posibles estrategias para contrarrestar este fen贸meno. Los estudios sobre m茅todos de manejo utilizados en las granjas podr铆an incluir todas aquellas pr谩cticas que faciliten la propagaci贸n de bacterias resistentes, dentro y entre granjas, y de las granjas al medio ambiente, como la higiene y bioseguridad de las granjas, gesti贸n de residuos animales, estructura y materiales de construcci贸n de las explotaciones en producci贸n intensiva.

Los enfoques hol铆sticos 鈥淥neHealth鈥 siempre deben respaldarse con datos epidemiol贸gicos moleculares que puedan proporcionarnos informaci贸n sobre la relaci贸n entre genes de resistencia observados tanto en diferentes muestras, como de animales de diferente origen. Los genes de resistencia deben estudiarse no s贸lo en muestras de animales de granja, sino tambi茅n en un entorno ganadero m谩s amplio, como personal de las explotaciones, otros tipos de ganado presente en las granjas, presencia de mascotas en las explotaciones, fauna silvestre, purines, agua, etc. Los datos provenientes de este ecosistema pueden proporcionar los enlaces moleculares para caracterizar los reservorios de bacterias resistentes y respaldar los estudios sobre las v铆as de transmisi贸n entre las poblaciones de animales, y tambi茅n de los animales a los humanos y viceversa. La determinaci贸n de la fuente puede ser de ayuda para arrojar luz sobre la contribuci贸n de las RAM procedentes del ganado a la carga de las resistencias en salud p煤blica. Adem谩s, esta informaci贸n puede ser de gran utilidad a la hora de desarrollar estrategias dirigidas.

Los datos gen贸micos tambi茅n pueden proporcionarnos informaci贸n adicional sobre posibles procesos evolutivos en las bacterias durante la transmisi贸n dentro de las poblaciones estudiadas.

Adem谩s, los datos de epidemiolog铆a molecular pueden arrojar algo de luz sobre que parte del reservorio de resistencia se atribuye a la propagaci贸n de bacterias resistentes o de nueva creaci贸n como resultado de la presi贸n de selecci贸n debido al UAM en las granjas estudiadas.

Conclusiones

La resistencia a los antimicrobianos es un fen贸meno complejo que est谩 impulsado por procesos biol贸gicos y factores socio-econ贸micos. Comprender la actitud y el conocimiento de los productores y veterinarios acerca del UAM y RAM es un paso crucial para el dise帽o de estrategias para combatir de forma eficaz esta amenaza para la salud p煤blica. La falta de datos detallados sobre el UAM limita nuestra capacidad para interpretar los datos de vigilancia sobre la RAM y dise帽ar estrategias eficientes. Por lo tanto debemos priorizar la monitorizaci贸n de los sistemas para cubrir esta brecha de conocimiento. Finalmente, el ecosistema de la resistencia a los antimicrobianos debe abordarse con un enfoque hol铆stico tipo 鈥淥ne Health鈥 que combine conocimientos de diferentes disciplinas profesionales, entre las que podemos mencionar a veterinarios, m茅dicos, microbi贸logos, conservacionistas de la fauna silvestre, ingenieros agr贸nomos y forestales, y epidemi贸logos.

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